Załącznik nr: Z07 - PWIPiTM-01
…………………………………………….					Częstochowa, dn...................
                   ( Imię i nazwisko )
Wydział Inżynierii Produkcji i Technologii Materiałów, Politechnika Częstochowska
Studia stacjonarne / studia niestacjonarne(*): 	I stopnia  /  II stopnia (*)
Kierunek: 
Rok akademicki ............/...............			Rok studiów: ……… semestr ..................
Nr alb.: …………………….........				Zakres.................

Rada Programowa Wydziału Inżynierii Produkcji i Technologii Materiałów, Politechniki Częstochowskiej

przez

Kierownika Dydaktycznego Wydziału Inżynierii Produkcji i Technologii Materiałów, Politechniki Częstochowskiej

………………………………………………………………………

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na zmianę promotora 
Z .........................................................................................................................................................
na .........................................................................................................................................................
Prośbę swą motywuję tym, iż 
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Z poważaniem

...............................................................
czytelny podpis studenta
Opinia obecnego promotora:
.........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………

.........................................
(data i podpis obecnego Promotora)
Opinia przyszłego promotora:
.........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………

.........................................
(data i podpis przyszłego Promotora)